創傷ケアケーススタディ 2
| 患者病歴： |
70歳男性、脳梗塞の為、半年間寝たきり状態、重度の2型糖尿病を20年間。左足、踵後方部の褥瘡3ヶ月以上。
内科専門医から「ABIは0.95で血流チェックも済ませました。明日の朝、オペ室でデブリードメントをお願いします。」との依頼。
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| 感染 ： |
なし。悪臭なし。ドレナージなし。 |
| 創傷 ： |
左踵部： 黒色の乾燥した痂皮。 |
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| 足創傷治療法 ： |
| オペ室内での外科的デブリードメントを実施、踵骨後方の骨膜も削って培養へ出した。この時点では骨膜も硬く、感染はない様子であった。
シルバーガーゼ（Acticort）とハイドロサイト（Allevyn, 両方ともスミス・アンド・ネフュー製品）で無菌・湿潤環境を保ち、このドレッシングを3日ごとに交換した。
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| オペ2週間後： |
| 治癒傾向だったものの、黒い壊死部が現れる。この時点でエキシマーレーザーPTAのできる病院への転院し、血管外科へコンサル。 重度虚血下肢との判断で、レーザーPTAで血流再建オペを施行し、創傷部SPPも５０まで上昇、後日完治した。
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課題：
このケースでの失敗は、自身による血流のアセスメント（SPP, TcPO2など）を怠り、内科専門医の「ABIが0.95だからOK」というアセスメントを信頼したことにある。
長期の糖尿病患者は特に動脈硬化と石灰化が顕著で、普通のレントゲンに足の血管が見える事もよくある。
基本的に、
糖尿病患者のABIは信頼してはいけない。
特に0.9や1.0以上あっても、血流が十分ある、と安心しないように心がける必要がある。
この機会を使って、SPPの臨床意義を再確認
SPP （Skin Perfusion Pressure）は“皮膚灌流圧”と日本語訳され、よくレーザードップラーと呼ばれているが、サーモグラフィの機械をただレーザードップラーと名乗る他社製品もありため、区別する必要がある。
ちなみにTcPO2とはTranscutaneous Partial Pressure Oxygenの略で、40年前に開発・発売された、多少古い技術を使った皮膚表面の血流モニター機械である。
未だにTcPo2の機械を創傷ケアセンターで使用しているところもあるが、SPPの方が皮膚表面の血流アセスメントに正確である、ということはすでに証明済みである。
SPP （Skin Perfusion Pressure）の原理は？
レーザー技術で、皮膚毛細血管中の赤血球濃度を使用した血流計測法で、血圧計カフと繋がっているセンサーがレーザーを皮膚表面へ発射し、毛細血管内の赤血球の動きがレーザーを反射する。
センサーが反射レーザー波を測定・皮膚灌流圧を計算する。
SPP（レーザードップラー）の利点は？
足関節動脈・上腕動脈血圧比（ＡＢＩ）や微量の酸素（TcPO2）の検査に比較して、正確、再現可能。
石灰化・動脈硬化の影響を受けない。
測定時間が短くて済む（5分以下）。
従来のTcPo2の血流検査機に比較し、簡易な操作で皮膚加温は不必要。
TcPo2の機械のように測定前のキャリブレーション不必要。
SPP計測で波形を印刷し、カルテに貼ると保険点数100点加算できる。
新機種 “ＰＡＤ ３０００“
従来機 ＰＶ２０００に比較し、 計測を全自動化した。
よって、技術者ごとの計測値変動を排除できる。
測定後、自動的に結果リポートを製作、プリントすることが可能。
検査結果はPC内に保存。
カフ、レーザーセンサーは個別、安価を実現。
主なSPPレーザードップラー使用法:
- 創傷ケアセンターで創傷治癒率の予測
- バイパス手術前後の血流モニター
- 重症虚血肢の診断
- 足切断オペ前のプラン作り （中足骨切断 対 膝下切断 対 膝上切断 など）
- 循環・心臓外科専門科への紹介前のテスト
ＳＰＰ数値 結果:
30mmHg以下、重度虚血肢、外科への血流再建依頼が必要
40mmHg以上、創傷はおそらく治癒可能
40-60mmHg、 軽度－中度の足肢虚血肢
70mmHg以上、正常血流値
SPPの臨床研究：
Lo et al（2004）, Loma Linda University（California）創傷センターでの研究
“創傷治癒の的中率の比較： SPPとTcPO2（従来の血流計測技術）”
結果：
2003年 83人が治療され、75人が治癒。
創傷治癒予測の的中率は SPP 90% （69/75人）、TcPo2 65% （49/75人）。
2004年 99人が治療され、88人が治癒。
創傷治癒予測の的中率は SPP 92% （81/88人）、TcPo2 67% （59/88人）。
さらに細かく分析し、18人の創傷患者をSPPとTcPO2で検査し、一年間の治癒可否の的中率を比較すると、
SPP群：18人中17名が SPP＞30mmHgで治癒可能と予測 ⇒ 12人中11名が完全治癒 （92%）、
3人中3人が部分治癒 （100%）。
TcPo2群： 18人中5名が TcPo2＞30mmHgで治癒可能と予測 ⇒ そのうち3名が完全治癒 （25%）、
3名が部分治癒 （33%）。
と、SPPの創傷治癒可否予測の正確さが顕著に現れた。これによって、基本的にSPPは創傷治癒を予測する為の最も正確な計測機械として信頼できる。
以下のグラフを見ても分かるように、SPPでは30mmHgでくっきり治癒傾向が分かれているのに対して、同じ患者のABI数値では0から2までまちまちなのが分かる。これはABIは血流アセスメントに（特に動脈硬化で0.9以上に上がった患者などは）信頼性が少ない、ということである。
(Castronovo et al. J. Vasc Surg 1997)
特に下肢創傷の場合、虚血状態によって治療方法や計画が変化する場合がある。
血流アセスメントはABIとSPPから始め、ABIが0.9以下、もしくはSPPが50以下ならすぐに血管外科へコンサルトし、血流改善が図れるかどうかチェックすることが望ましい。
その他、バイパスやPTA、エキシマーレーザーPTA、Silverhawkなどの血管内治療の前後にも、SPPの数値を比較することで、血流改善オペが成功したか、血流改善が維持されているか、などの判断に役立つ。
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